○今別町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成26年2月10日

訓令第3号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従事者又は指定地域密着型サービス事業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従事者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従事者又は指定介護予防支援事業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービスの内容並びに介護給付若しくは予防給付(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の方針)

第2条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等、指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第6条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを方針とする。

(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)

第3条 監査は、次に示す情報を踏まえ、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等(以下「連合会等」という。)へ寄せられる苦情

(3) 連合会等からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 実地指導において確認した指定基準違反等

(監査方法等)

第4条 監査を実施するに当たっては、次に掲げる方法等により行う。

(1) 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査」という。)を行うものとする。

(2) 監査を行うサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、利用者及び入所者等の生命及び身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるなど緊急を要すると認められる場合については、この限りではない。

 監査の根拠規定

 監査の日時及び場所

 監査担当者

 出席者

 準備する書類

(監査結果の通知等)

第5条 監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

2 監査実施サービス事業者等に対して、文書で改善等を指摘した事項について、期限を付して改善報告書の提出を求めるものとする。

(行政上の措置)

第6条 指定基準違反等が認められた場合には、法令等に定める規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1) 勧告

サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2) 命令

サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

命令した場合は、その旨を公示しなければならない。

命令を受けた場合においてサービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3) 指定の取消し等

町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(聴聞等)

第7条 監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(経済上の措置)

第8条 経済上の措置については、次のとおりとする。

(1) 勧告、命令、指定の取消等を行った場合は、介護給付費等の全部又は一部について、法第22条第3項に基づき、不正利得の徴収等を行うものとする。

(2) 命令又は指定の取消等を行った場合は、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めることができるものとする。

(情報提供)

第9条 サービス事業者等に係る監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県又はサービス事業者等を指定する市町村その他の保険者の長にその情報を提供するものとする。

この要綱は、公布の日から施行する。

今別町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成26年2月10日 訓令第3号

(平成26年2月10日施行)