様式第１号（第４条関係）

今別町がん検診精密検査受診料等助成補助金交付申請書

年　　月　　日

今別町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（精密検査受診者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今別町がん検診精密検査受診料等助成補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて
申請します。

１．精密検査項目等
がん検診項目	　　　　　　　　　	
がん検診受診日		
精密検査受診日		
精密検査医療機関		

２．振込先

金融機関名	銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　店	
口座種別	普通・当座・その他	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

３．注意事項　　（１）申請者及び口座名義人は、精密検査受診者本人に限ります。
（２）添付書類・・・ ①検査に係る費用を支払ったことが分かる書類（領収書）の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②検査内容が分かる書類（診療明細書等）の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③振込口座番号が確認できるものの写し

※以下には記入しないでください。
精密検査項目	精密検査料等Ａ
（自己負担合計額）	補助対象額Ｂ
(Aの額と10,000円のいずれか少ない額)	交通費等Ｃ	補助金交付額
(ＢとＣの合計額)	
胃・大・肺・子・乳	円	円	円	円	
胃・大・肺・子・乳	円	円	円	円	
胃・大・肺・子・乳	円	円	円	円	
合計	円	円	円	円	
交通費等：外ヶ浜町まで1,000円/回、外ヶ浜町以外2,000円/回