様式第5号(第10条関係)

令和　　年度今別町特産品等開発補助金請求書

令和　　年　　月　　日

　今別町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名・代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け○○○第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた今別町特産品等開発補助金として請求します。

記

請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円