様式第6号(第11条関係)

令和　　年度今別町特産品等開発補助金事業実績報告書

令和　　年　　月　　日

　今別町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名・代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日付け○○○第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた今別町特産品等開発補助金事業が完了したので、今別町特産品等開発補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり報告します。

記

　1　事業実績　　　　　　別紙1のとおり
　2　収支実績　　　　　　別紙2のとおり
　3　事業完了年月日　　　令和　　年　　月　　日
　4　添付書類
　　(1)　事業に係る契約書、検査調書、支払を証する書類の写し
　　(2)　事業の実施状況を証する写真

(様式第6号・別紙1)

1　事業名

2　事業主体(団体名)

3　事業目的

4　事業着手年月日　　　　　令和　　年　　　月　　　日

5　事業実績内容

6　補助事業の成果又は効果の評価
　(1)　自己評価
　　　A　期待以上の成果又は効果があったと認められる。
　　　B　期待どおりの成果又は効果があったと認められる。
　　　C　期待したほどではないが、一定の成果又は効果があったと認められる。
　　　D　期待した成果又は効果が発現するためにはさらなる時間や努力を要すると認められる。
　　　E　想定外の原因により期待した成果又は効果が発現することは難しい状況にあると認められる。

　(2)　自己評価の理由

7　その他特記事項

(様式第6号・別紙2)

1　収入

区分	計画額	実績額	差引	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

2　支出
区分	計画額	実績額	差引	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計