様式第3号(第5条関係)
今別町農地利用最適化推進委員　応募書
令和　　年　　月　　日
　今別町農業委員会会長　　殿
今別町農地利用最適化推進委員の選任に関する規則に基づき、推進委員に応募します。
(※下記に記入又は○印を付けて下さい。)
①応募する者	地区名	　	
	氏名	印　　	
	住所	　	
	職業	　	性別	　	電話	
	　生年月日	　	年齢	　	　	
②応募者の活動履歴及び農業経営の状況	○活動履歴書(農業・農業団体等の履歴を含めてを記入)	
	耕作面積	田	a	畑	a	樹園地	a	
③認定農業者等の有無	有	　　※無の場合(認定農業者でない場合下のどちらかに○)
　　・農業経営者若しくは農業経営者の世帯員である。
　　・非農家である。	
	無		
④応募の理由	　	
⑤今別町農業委員会委員に応募しているかの有無	有　　　　・　　　　無